A importância de compreender as pesquisas científicas
Existem muitos tipos de estudos científicos, com variados níveis de evidências.
Existem muitos tipos de estudos científicos, com variados níveis de evidências.
Virou rotina. Diariamente, enquanto tentamos nos orientar em meio à avalanche de informações sobre a pandemia, encontramos, pelo longo caminho da sala até a cozinha, notícias sobre novos “estudos” de tratamentos para a Covid-19. Muitos deles, inclusive, trazem “bons resultados”, às vezes desdizendo “resultados ruins” anteriores. Isso gera otimismo – item bem-vindo hoje em dia -, mas também vem se transformando numa fonte inesgotável de confusão e desentendimento.
Bem, dificilmente seria diferente. A velocidade do fluxo de informações – sobretudo num contexto de urgência sanitária – encobre o grau de complexidade envolvido nessas notícias, não raro às custas de detalhes importantes. Embora haja quem tenha por hobby deslegitimar a imprensa, esse problema é mais uma consequência da lógica do mundo contemporâneo do que culpa do jornalista e do leitor subitamente expostos a conceitos com os quais têm pouca familiaridade.
Ainda assim, em meio a tantos desafios e duras perdas impostas, a Covid-19 também lança luz sobre a dinâmica da ciência. Notícias destes “estudos” podem nos defrontar com conceitos complexos, mas fundamentais para a construção do conhecimento nas Ciências da Saúde. Compreendê-los não é apenas válido para sabermos como cuidar de pessoas queridas doentes: é também importante para saber situar o papel, a responsabilidade e o dever da ciência numa sociedade democrática.
Há muitos tipos de estudos, e eles fornecem variados níveis de evidência
No contexto da Medicina antiga, preponderavam opiniões de autoridades às custas da carência de dados concretos. Hoje, após longo processo de introdução do método científico, temos o que se batizou de medicina baseada em evidências (MBE). Ela defende a importância de se produzir evidências confiáveis que sustentem decisões clínicas (digamos, saber escolher qual é o melhor tratamento para uma infecção respiratória).
Aqui, entram em cena os “estudos” que tanto inundam o noticiário. Boa parte dos esforços da MBE recai sobre a preocupação metodológica acerca da melhor maneira de se estudar determinado fenômeno em Saúde. A partir destas reflexões, estabelecem-se as distintas maneiras pelas quais podemos nos aproximar de um problema médico (uma doença, um tratamento, um hábito) – e, de modo fundamental, discute-se o tipo ou peso de evidência que tal estudo oferece. Tudo isso se constrói sobre a pirâmide das evidências que norteiam a MBE.
Na base da pirâmide, estão os estudos in vitro: estudos de laboratório que isolam células e fármacos, simulando uma situação ideal para averiguar a eficácia de determinado composto químico sobre determinado organismo. Este nível de pesquisa é absolutamente fundamental para o desenvolvimento de alternativas terapêuticas, mas possui um nível de evidência muito baixo, quase desprezível do ponto de vista clínico imediato. Pertencem a esta categoria muitos dos estudos comentados nas últimas semanas, inclusive por parte do governo brasileiro.
Subindo um pouco, encontramos os chamados relatos de casos. São pequenas narrativas em torno de poucos pacientes tratados por profissionais que analisam o curso da doença e os pontos de relevância na situação vivida. Estes relatos são especialmente úteis em uma pandemia, quando há muitas informações novas surgindo em pouco tempo, mas também podem ser extremamente valiosos para registrar casos raros de doenças pouco prevalentes, manifestações inesperadas de doenças – ou mesmo, claro, descobrir novas doenças.
Os relatos de casos ocupam, na pirâmide, um nível de evidência similar a outro tipo de publicação, que são os comentários, opiniões ou correspondências de especialistas. Aqui, profissionais com profundo conhecimento em uma determinada área compilam breves dados sobre um assunto e elaboram considerações de interesse clínico, orientando outros médicos a como raciocinar em algumas situações. Embora aqui já haja algum tom de recomendação, o grau de evidência não é alto. Inúmeros materiais deste nível da pirâmide são publicados semanalmente sobre a Covid-19, e são muito úteis.
O meio da pirâmide é ocupado por um grupo heterogêneo de pesquisas mais elaboradas em nível populacional. Aqui, os principais representantes são os estudos ecológicos (que observam populações como um todo), os estudos transversais (que capturam a prevalência de determinada condição num momento do tempo), os estudos de coorte (que acompanham um grupo de indivíduos ao longo de um período) e os chamados estudos de caso-controle (que observam dois grupos diferentes, sem intervir neles). Este miolo da pirâmide é bastante extenso e complexo, e cada um destes estudos fornece graus diferentes (e às vezes já consideráveis) de evidência. Não tenho notícia de estudos sobre Covid-19 neste nível.
Ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises
As evidências começam a ficar realmente robustas no penúltimo nível da pirâmide, onde estão abrigados os ensaios clínicos randomizados (ECR). Esse tipo de estudo consiste, essencialmente, em separar os participantes em dois grupos homogêneos para testar, em cada um, tratamentos diferentes. Grupos homogêneos são grupos que, no somatório das características de seus integrantes, são similares entre si. É isso que permite dizer que um tratamento é mais ou menos eficiente que outro.
Os ECR representam, talvez, o estágio em que o método científico é aplicado com a maior possibilidade de rigor em toda a MBE. Quando bem desenhado e executado, um ECR consegue provar que um tratamento é eficiente ou não, podendo isso ser posteriormente comprovado (reproduzido) por outro ECR. (Vale observar que eficiência é o termo usado para o efeito de um tratamento em seres humanos, ao passo que eficácia é o termo usado para o efeito de um fármaco em laboratório).
Contudo, desenhar e executar um bom ECR é um grande desafio. Há uma série de exigências que devem ser observadas. Uma das principais é a característica que lhe dá o nome: estes estudos devem randomizar os indivíduos participantes, de modo que o grupo que receberá o novo tratamento que queremos testar seja similar ao grupo que receberá o tratamento convencional. Isso é fundamental para que, ao final do ECR, saibamos se houve diferença entre os grupos (noutros termos, saber se o tratamento funciona ou não).
Um bom exemplo de ECR na Covid-19 testou a eficiência da administração de dois antivirais, randomizando 199 pacientes em dois grupos: o grupo controle recebeu apenas o tratamento convencional, enquanto o outro recebeu o tratamento convencional acrescido dos antivirais. Os pesquisadores concluíram que não houve diferença significativa, o que implica dizer que estes antivirais, de acordo com este estudo, não ajudam os pacientes a superar o SARS-CoV-2.
Por fim, o topo da pirâmide é ocupado por uma classe especial de estudos que têm por objetivo compilar os resultados dos ECR. As revisões sistemáticas comparam os resultados de diversos ECR em um mesmo artigo, facilitando a vida do leitor. Já as metanálises vão além e sintetizam os resultados de um conjunto de ECR na forma de um único resultado.
As revisões sistemáticas e as metanálises representam o que há de mais poderoso em evidência nas Ciências da Saúde, mas dependem da existência de bons ECRs prévios. Há muitos ensaios em curso sobre tratamentos para a Covid-19, e é razoável supor que, daqui poucos meses, tenhamos as primeiras revisões sistemáticas sobre os tratamentos candidatos para a Covid-19. Quando isso estiver disponível, teremos boas evidências.
Dois exemplos em curso: Coalizão e Solidariedade
No cenário nacional, um dos mais recentes esforços na busca evidências para o enfrentamento do SARS-CoV-2 é a Coalizão COVID Brasil. Esta iniciativa é formada por três pesquisas que realizarão ECRs envolvendo azitromicina, hidroxicloroquina e corticosteróides. Uma característica importante é o fato destes estudos serem realizados em dezenas de hospitais. Isso amplia a quantidade de pacientes estudados e diversifica os grupos, aumentando a força potencial de evidências do estudo.
Outros esforços já vêm sendo feitos em nível mundial. Um dos principais é o Solidarity, um ensaio clínico internacional que também busca tratamentos para a Covid-19. Quatro fármacos estão sendo atualmente testados neste ECR: cloroquina/hidroxicloroquina, remdesivir, lopinavir/ritonavir e interferon beta-1a.
Quão aberta e livre deve ser a circulação de informações nas Ciências da Saúde?
Todos os tipos de estudos de que falamos até agora se referem a estudos revisados e publicados. Antes de serem aceitos pelos periódicos, os estudos passam por intenso escrutínio de outros pesquisadores, especialistas em avaliar pesquisas. Isso é importante para (tentar) garantir uma maior qualidade dos estudos publicados. Quão mais prestigioso é um periódico, tão mais rigoroso tende a ser seu processo de revisão.
Ocorre que, às vezes, circulam versões prévias (pre-print) destes estudos. Essa é uma prática relativamente corriqueira, ainda que não unânime. Quando o assunto do pre-print não é badalado, ele passa virtualmente despercebido por todos aqueles que não o estudam. Porém, um pre-print acerca de um tratamento para a Covid-19 pode rapidamente se disseminar pelas redes sociais. Neste caso, mesmo que o estudo venha a ser avaliado como de baixa qualidade pelos avaliadores, há o risco de o público leigo já o ter tomado como verdade.
De um ponto de vista radicalmente liberal e democrático, o ideal seria que toda e qualquer informação fosse de domínio público: se há um estudo em pre-print, a população tem o direito de ter acesso a ele. Uma visão um pouco mais cuidadosa e técnica, porém, argumentaria que uma população sem o devido treino nas áreas biomédicas não tem condição de avaliar o grau de evidência disponível em um artigo ainda não revisado, de modo que sua publicação poderia causar mais malefícios que benefícios.
Esta é uma discussão importante e complexa, inclusive anterior à Covid-19 e que persistirá uma vez passada a pandemia. No final da Segunda Guerra Mundial, Karl Popper fez, em A sociedade aberta e seus inimigos, uma defesa visceral da liberdade de pensamento e contra os governos totalitários. Com Popper, acredito que a liberdade de circulação de ideias e informações deve ser uma meta permanente. Contra Popper, talvez seja necessário ponderar que, em tempos de tanta ansiedade e medo, o mais adequado é evitar que informações não revisadas sejam motor de mais medo e ansiedade. Precisamos de otimismo, mas também de realismo e de precisão.
Até que ponto as evidências são necessárias?
Embora a MBE represente uma grande força dentro das pesquisas nas Ciências da Saúde, ela não é exatamente uma unanimidade. Críticos veem nela um cientificismo extremo, obcecado por números e cego para o papel do bom senso na prática clínica. Reconhecendo a relevância destas objeções, um dos principais periódicos do mundo publicou, em 2003, a famosa revisão sistemática sobre as evidências disponíveis acerca da efetividade do uso de paraquedas para evitar traumas contra a força da gravidade. Fãs de Monty Python não estranharão que a provocação tenha saído no British Medical Journal.
*Felipe é jornalista e estudante de Medicina na UFRGS. Você pode contatá-lo pelo [email protected]
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